(Dott. Andrea Setti)
Nel presente lavoro inizierò la trattazione della terapia antimicrobica affrontando il tema dell’utilizzo razionale degli antimicrobici.
Utilizzo razionale degli antimicrobici
Quando si parla dell’utilizzo razionale degli antimicrobici, non bisogna dimenticare che ad ogni utilizzo, oltre ad un’azione diretta, bisogna considerare anche un’azione indiretta degli antimicrobici, che ha importanti ricadute sull’ambiente. Ad esempio in ambito ospedaliero, quando si fa un’analisi dei rischi, nella valutazione dell’AMR, bisogna prendere in considerazione anche tutti i disinfettanti ed i saponi antibatterici (clorexidina etc…). Altro aspetto da non sottovalutare è rappresentato dall’uso di pesticidi in agricoltura.
Nell’utilizzo degli antimicrobici sugli animali, si possono distinguere due situazioni:
- animali d’affezione (in genere cane, gatto, cavallo);
- zootecnia (animali che producono alimenti per l’uomo).
Quindi è del tutto evidente che l’AMR non è solo un problema degli allevamenti animali. Infatti, se guardiamo ai dati di vendita dei medicinali veterinari provenienti dal settore veterinario, scopriamo che a fronte di una spesa in farmaci totalke di 591 milioni di €, la suddivisione in macro aree è la seguente:
- Animali da compagnia: 295 milioni di € (50%);
- Animali da reddito: 218 milioni di € (37%);
- Premiscele per alimenti: 78 milioni € (13%).
FONTE: AISA dati del 2015(AISA Associazione Industrie Sanità Animale)
Vogliamo renderci conto che anche la medicina veterinaria che si occupa degli animali d’affezione gioca un ruolo importante nella trasmissione dell’AMR? Basta pensare allo stretto contatto tra animale d’affezione e l’uomo. Certo l’allevamento intensivo, soprattutto di alcune specie, comporta importanti ripercussioni sull’AMR, come dimostrano lavori pubblicati su importanti riviste scientifiche. Se guardiamo al trend della popolazione mondiale, ci accorgiamo che nei paesi meno sviluppati dal 1950 al 2015 c’è stata un’esplosione demografica, rispetto ai paesi più sviluppati, ove la situazione è, di poco, cresciuta. Nel 2006, oltre 21 miliardi di animali sono stati allevati per alimentare oltre 6 miliardi di persone, sono stati distribuiti globalmente miliardi di tonnellate di prodotti d’origine animale. Le proiezioni per il 2020-25 indicano che la domanda di proteine animali aumenterà del 50%, soprattutto nei paesi in via di sviluppo.
Utilizzo non razionale dell’antibiotico
Il primo caso è il sotto dosaggio di un antibiotico, che si realizza mediante dose inferiore a quella efficace (MIC-50; MIC-90) o mancato rispetto intervalli dose-dose.
Il sotto dosaggio, indipendentemente da come si è realizzato, comporta una selezione di germi più sensibili, spesso non patogeni, che può aggravare la situazione.
Il secondo caso è il sovra dosaggio di un antibiotico. Va precisato che il sovra dosaggio si può fare solo con determinati antibiotici, in determinate condizioni (concentrazione-dipendenti con effetto post-antibiotico - PAE), mentre in tutti gli altri casi, rappresenta un utilizzo che può indurre AMR.
Il terzo caso è il mancato rispetto degli intervalli tra le dosi, sia in un senso (troppo vicine), sia nell’altro (troppo lontane).
Altro possibile problema, nell’uso dell’antibiotico, può essere rappresentato dalla scelta dell’antibiotico. Il primo e più comune approccio è rappresentato dai criteri clinici, cui dovrebbe seguire una valutazione basata su criteri microbiologici (indicazioni da isolamento o antibiogramma). Ma quali sono le variabili che intervengono e di cui va tenuto debito conto? Sono i criteri farmacologici, rappresentati dalla farmacocinetica e dalla farmacodinamica. Per farmacocinetica (PK) s’intende la capacità del farmaco di raggiungere e penetrare in vivo il tessuto sede del processo infiammatorio causato dall’infezione. Per farmacodinamica (PD) s’intendono le modalità attraverso cui il farmaco inibisce la moltiplicazione batterica (batteriostatico) o uccide (battericida) il microrganismo. Risulta di cruciale importanza saper correlare l’azione del farmaco sui batteri (efficacia) con la sua capacità di muoversi nell’organismo dell’animale (PK/PD). Infatti se non si tiene conto correttamente dei criteri farmacologici, si potrebbe arrivare al cosiddetto “paradosso farmacologico” che si verifica, allo stesso modo, nelle seguenti differenti condizioni:
- Farmaco poco efficace ma in grado di raggiungere e penetrare facilmente il tessuto;
- Farmaco altamente efficace ma che non è in grado di raggiungere o penetrare il tessuto.
In entrambi i casi, siamo di fronte ad un grave errore terapeutico. Infatti, oltre all’insuccesso terapeutico, in questo caso, possiamo anche incorrere in pericolose pressioni sui microrganismi, con induzione/selezione di fenomeni di resistenza. Occorre, pertanto, conoscere i principali concetti necessari a capire la relazione PK/PD che sta alla base dell’effetto terapeutico. Tali concetti sono rappresentati da:
- legame farmaco-proteico, che dipende dalla quota libera della molecola rispetto alla quota legata, in quanto solo la quota libera è biodisponibile;
- biodisponibilità, che rappresenta la quantità di farmaco presente nel sangue dal momento della somministrazione sino al sito bersaglio;
- distribuzione, si intende per distribuzione il passaggio dello xenobiotico dal sangue ai tessuti. (liposolubilità, perfusione dell’organo, legame farmaco-proteico);
- efficacia sui microorganismi.
Nel prossimo lavoro, concluderò la trattazione della terapia antimicrobica, affrontando il tema dei meccanismi d’azione degli antimicrobici, il tema delle Classi di antimicrobici ed il tema delle Associazioni degli antimicrobici.
Si ringrazia il GDL Farmaco FNOVI